(2).

От 15 декабря 2000 г. N 967 г. Москва.

Приложение.

УТВЕРЖДАЮ.

Главный врач центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

__________________________________________________

(административная территория)

__________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

"____"________________год.

Печать.

АКТ

о случае профессионального заболевания.

от "__"____________года.

1._________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)

2. Дата направления извещения___________________________________

(наименование лечебно-профилактического

учреждения, юридический адрес)

3. Заключительный диагноз _________________________________________

4. Наименование организации _______________________________________

(полное наименование, отраслевая

принадлежность, форма собственности,

юридический адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)

5. Наименование цеха, участка, производства ________________________

6. Профессия, должность_____________________________________________

7. Общий стаж работы________________________________________________

8. Стаж работы в данной профессии___________________________________

9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов _____________________________ _______________________________________________________________________ (виды фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой "со слов работающего") _______________________________________________________________________

10. Дата начала расследования_______________________________________

Комиссией в составе председателя ___________________________________ и

(Ф.И.О., должность)

членов комиссии ____________________________________________________

(Ф.И. О., должность)

проведено расследование случая профессионального заболевания ____________________________________________________________________

(диагноз)

и установлено:

11. Дата (время) заболевания _______________________________________

(заполняется при остром

профессиональном заболевании)

12. Дата и время поступления в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора извещения о случае профессионального заболевания или отравления __________________________ _______________________________________________________________________

13. Сведения о трудоспособности ____________________________________

(трудоспособен на своей работе,

утратил трудоспособность, переведен

на другую работу, направлен в

учреждение государственной службы

медико-социальной экспертизы)

14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть)____________________________

15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание, направлялся ли в центр профессиональной патологии (к врачу - профпатологу) для установления профессионального заболевания _______________________________________________________________________

16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке, производстве или (и) профессиональной группе_____________________________

17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и условиях:____________________________________________________________

(дается полное описание конкретных фактов несоблюдения

технологических регламентов, _______________________________________________________________________

производственного процесса, нарушения транспортного режима

эксплуатации технологического оборудования, _______________________________________________________________________

приборов, рабочего инструментария; нарушения режима труда,

аварийной ситуации, выхода из строя защитных средств, освещения; _______________________________________________________________________

несоблюдения правил техники безопасности, производственной санитарии; несовершенства технологии, механизмов, оборудования, _______________________________________________________________________

рабочего инструментария; неэффективности работы систем вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, _______________________________________________________________________

средств индивидуальной защиты; отсутствия мер и средств спасательного характера, приводятся сведения _______________________________________________________________________

из санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника и других документов)

18. Причиной профессионального заболевания или отравления послужило: длительное, кратковременное (в течение рабочей смены), однократное воздействие на организм человека вредных производственных факторов или веществ________________________________________________________

(указывается количественная и качественная _______________________________________________________________________

характеристика вредных производственных факторов в соответствии с требованиями гигиенических критериев оценки и классификации _______________________________________________________________________

условий труда по показателю вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса)

19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование___________ _______________________________________________________________________

20. Заключение: на основании результатов расследования установлено, что настоящее заболевание (отравление) является профессиональным и возникло в результате _______________________________________________________________________

(указываются конкретные обстоятельства и условия)

Непосредственной причиной заболевания послужило ___________________ _______________________________________________________________________

(указывается конкретный вредный производственный фактор)

21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно-эпидемиологических правил и иных нормативных актов: _______________________________________________________________________

(Ф.И.О., с указанием нарушенных ими положений, правил и иных актов)

22. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных заболеваний или отравлений предлагается:_______________________________

23. Прилагаемые материалы расследования_____________________________

24. Подписи членов комиссии: Ф.И.О., дата.

М.П.

  00:04 12.01