Приложение N 4.

Форма N 12-1-2.

____ ________________ ___

число месяц (прописью) год

В государственную налоговую инспекцию ________________________

_________________________________________________________

(наименование государственной налоговой инспекции и ее код).

Заявление об изменении места нахождения юридического лица, образованного в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

Прошу снять с учета юридическое лицо в связи с изменением места нахождения___________________________________________________________

______________________________________________________________________

( полное наименование юридического лица)

ИНН: код причины постановки

на учет.

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе юридического лица: серия _________ N ____________ от "__" _________________

____ ____________ ___

число месяц (прописью) год .

Адрес прежнего места

нахождения

Адрес нового места

нахождения .

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе и копии документов, подтверждающих изменение места нахождения юридического лица, на ______листах прилагаются.

5. Руководитель (Ф.И.О.) телефон (код + номер)

факс:

Главный (Ст.) бухгалтер (Ф.И.О.) телефон (код + номер)

факс:

Ф.И.О. и должность лица, составившего заявление

Подпись М.П.

њњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњ.

Сведения о снятии с учета в налоговой инспекции:

Снятие с учета осуществил и уведомление в государственную налоговую инспекцию по новому месту нахождения юридического лица направил

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. инспектора, подпись).

Начальник государственной налоговой инспекции______________ _______

__________ ________________________ "____" _____________________ _________. Подпись Ф.И.О. число

месяц (прописью) год

  00:04 14.01