Приложения.

Приложение N 1.

В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

От

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (щей) по адресу:

телефоны: служебный

домашний

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью)

(указывается родственное отношение

погибшего (умершего), его фамилия, имя, отчество)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем

(получал, не получал)

Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N

(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка, филиала

или другого банка, наименование населенного пункта)

Одновременно сообщаю, что у погибшего (умершего)

(фамилия и инициалы)

имеются другие члены семьи, проживающие

(указывается супруг (а), дети, родители погибшего (умершего)

либо другие выгодоприобретатели и их адреса)

К заявлению прилагаю следующие документы:

(указываются документы, определенные

подпунктом 17.1 или 17.2 Инструкции)

Дата __________________ Подпись заявителя

Подпись заявителя заверяю.

(должность, инициалы, фамилия начальника учреждения или органа

уголовно-исполнительной системы)

М.П. Дата

(печать)

Приложение N 2.

Угловой штамп учреждения В CТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

(opгана) уголовно-исполнительной

системы Министерства юстиции

Российской Федерации

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая, сведениях

о застрахованном лице и размере оклада месячного денежного содержания застрахованного лица

(специальное звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший службу в

(указывается подразделение уголовно-исполнительной системы,

относящееся к Министерству юстиции Российской Федерации)

погиб (умер) "___"________ 199 _ г. в период прохождения службы, до истечения одного года после увольнения со службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного в период прохождения службы (нужное - подчеркнуть). Гибель (смерть) наступила

(указываются подробные обстоятельства и причины гибели

(смерти) по материалам служебной проверки либо органов

следствия (дознания), решения суда)

1. В личном деле, учетно-послужных документах значатся члены семьи:

(фамилия, инициалы застрахованного лица)

СУПРУГ (а)

(фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая)

(почтовый адрес)

ДЕТИ:

(фамилия, имя, отчество и даты рождения)

проживающие

(почтовый адрес)

МАТЬ

(фамилия, имя, отчество)

проживающая

(почтовый адрес)

ОТЕЦ

(фамилия, имя, отчество)

проживающий

(почтовый адрес)

2. Оклады месячного денежного содержания ______________________ на день оформления справки составляют: (фамилия, инициалы)

а) оклад по штатной должности

(цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому (специальному) званию

(цифрами и прописью)

3. Исключен из списков личного состава с "___" _________ 199__ г.

приказом_____________________________ от "___" _______ 199__ г. N ____

(указать, кем издан приказ)

Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции.

Начальник учреждения (органа) yголовно-

исполнительной системы (_________) (____________________)

(подпись) (инициалы, фамилия)

Начальник финансового органа (_________) (____________________)

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(печать)

Приложение N 3.

В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

от

(фамилия, имя, отчество застрахованного лица выгодоприобретателя)

проживающего (ей)

(указывается полный домашний адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе от получения страховых сумм, право

на которые заявитель имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации

В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

отказываюсь от получения страховой суммы в связи

(указывается вид

страхового события, а в случае гибели, смерти застрахованного -

его специальное звание, фамилия, имя, отчество и родственное

отношение к нему выгодоприобретателя)

причитающейся мне согласно

(указываются иные федеральные законы

и нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии

с которыми заявитель имеет право на получение страховой суммы

по обязательному государственному страхованию, и наименование

страховой организации)

Ранее страховую сумму по указанному Закону (нормативному правовому акту) не получал.

Дата __________________ Подпись заявителя

Подпись ____________ заверяю.

(инициалы, фамилия заявителя)

(инициалы, фамилия начальника учреждения (органа)

уголовно-исполнительной системы)

Дата___________________ Подпись

М.П.

(печать)

Приложение N 4.

В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

_____________________________

От

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (щей) по адресу:

телефоны: служебный

домашний

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

(указывается характер страхового события в соответствии с подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем

(получал, не получал)

Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N

(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка, филиала, другого банка, наименование населенного пункта)

К заявлению прилагаю следующие документы:

(указываются документы, определенные соответственно подпунктами

17.3 - 17.6 Инструкции)

Дата __________________ Подпись заявителя

Подпись заявителя заверяю.

(инициалы, фамилия начальника органа уголовно-исполнительной системы)

Дата___________________ Подпись

М.П.

(печать)

Приложение N 5

Угловой штамп учреждения В CТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

(opгана) уголовно-исполнительной

системы Министерства юстиции

Российской Федерации

СПРАВКА

об обстоятельствах страхового случая, сведениях о застрахованном лице и размере оклада месячного денежного содержания застрахованного лица

(специальное звание, фамилия, имя, отчество)

проходящий (проходивший) службу

(указывается подразделение органа,

уголовно-исполнительной системы)

относящееся к Министерству юстиции Российской Федерации

"___"_________ 199 _ г. установлена: инвалидность; получено тяжелое или легкое увечье (ранение, травма, контузия); (нужное - подчеркнуть)

(указываются подробные обстоятельства и причины страхового события

по материалам служебной проверки либо органов следствия (дознания),

решения суда)

1. Оклады месячного денежного содержания _________________ на день оформления справки составляют:

(фамилия, инициалы)

а) оклад по штатной должности

(цифрами и прописью)

б) оклад по специальному званию

(цифрами и прописью)

2. Уволен или нет со службы

(указать номер и дату приказа, кем издан)

Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции".

Начальник учреждения (органа) yголовно-

исполнительной системы (_________) (____________________)

(подпись) (инициалы, фамилия)

Начальник финансового органа (_________) (____________________)

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(печать)

Приложение N 6.

Угловой штамп ВВК

Контрольный талон СПРАВКА N

к справке N ____________ Выдана

Справка выдана (специальное звание, фамилия, имя, отчество)

19__года рождения в том, что он находился

фамилия, имя, на стационарном (амбулаторном) лечении в

_________________________________________

отчество (наименование лечебного учреждения)

19______ г.р. _________________________________________

Находился на лечении с "_"__________19 г. по "__"___________19 г.

с ________________ 19 г. по поводу ________________________________

по ______________ 19 г. _________________________________________

Диагноз (полный): _________________________________________

_________________________________________

(указать полный диагноз)

что в соответствии с разделом _____________

Перечня, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации

Домашний адрес: от 28 июля 1998 г. N 855, относится к

_________________________________________

(указывается: тяжелому или легкому)

увечью (ранению, травме, контузии).

_________________________________________

Мед. карта N___________ (указать, когда, где, при каких обстоятельствах

Председатель ВВК _________________________________________

получено увечье (ранение, травма,контузия)

(фамилия) _________________________________________

_________________________________________

(подпись)

"_____" ____________ 19 г. Председатель ВВК_________________

Контрольный талон (фамилия)

служит для учета выдан- _________________

ных справок для получе- (подпись)

ния страховых сумм "_____" ____________ 19 г.

М.П.

(печать)

Приложение N 7.

ЖУРНАЛ регистрации, выдачи и направления документов по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, необходимых для принятия решения о выплате страховых сумм. N Дата обращения Ф.И.О. застрахованного Дата и вид Дата выдачи документов Дата отправления п/п за документами лица (выгодоприобретателя), страхового застрахованному документов Примечание

домашний адрес, номер телефона события (выгодоприобретателю) Страховщику, исх. N

1 2 3 4 5 6 7

  00:04 02.11