Изображение Государственного герба Российской Федерации .

N XX XXX XXX

УДОСТОВЕРЕНИЕ

ввоза транспортного средства ___________________________________________________________________________

(наименование таможенного органа)

удостоверяет, что транспортное средство.

Вид, марка _____________________________________________________________________________.

Год выпуска ____________________________.

Срок эксплуатации и пробег____________________________________________________________________.

Объем двигателя ___________________________________ куб.см.

Идентификационный номер ________________________________.

Двигатель N ___________________________.

Шасси N ______________________________.

Кузов N _______________________________.

Регистрационный N ___________________

ввезено в соответствии с таможенным режимом свободной таможенной зоны и заявлено к временному ввозу с территории Калининградской области на остальную часть таможенной территории Российской Федерации.

Сведения о владельце: _____________________________________________________________________

(указать ФИО владельца ______________________________________________________________________

транспортного средства, адрес его места жительства).

Отметки таможенного органа __________________________________________________________________

(в случае временного ввоза ________________________________________________________________________

транспортного средства, предоставления льгот по уплате таможенных платежей, ________________________________________________________________________

а также ограничения на отчуждение, передачу в пользование или владение другому лицу

без уплаты таможенных платежей указать на это)

" ______ " ___________________ 199 г. М.П. ______________________________________________

(подпись уполномоченного должностного

лица таможенного органа).

Удостоверение получил

__________________________________________________

(подпись владельца транспортного средства

либо ФИО и подпись его представителя)

  00:04 29.12