КТО ВПРАВЕ ПЕРЕРЕЗАТЬ ВОЛОСОК?

Медицина XXI столетия будет в корне отличаться от той, к которой мы привыкли. На первый план выйдут вопросы генодиагностики, генотерапии, генопрофилактики. Появятся принципиально иные виды эндогенных лекарственных препаратов, искусственные органы и ткани. Возможна и дискуссия (она, собственно, уже началась) по некоторым важнейшим проблемам медицинской этики.

Правильный диагноз - половина дороги к исцелению больного... Казалось бы, эта истина должна твердо усваиваться еще со студенческой скамьи. Однако в последнее время все чаще предпринимаются попытки ревизии роли врачебного диагноза в лечебном процессе. Все чаще СМИ пытаются представить врача в качестве некоего технического сотрудника, придатка машин, всего лишь резюмирующего данные различных инструментальных исследований и сложных анализов.

В этой связи мне представляется необходимым вновь вернуться к постулатам медицинской философии, попробовать осмыслить их с позиции врача, ученого-медика, живущего на перекрестке столетий.

Со времен Гиппократа существует в медицине такое понятие, как клиническое мышление. Это процесс анализа и синтеза полученной информации о больном. Искусство собрать анамнез, то есть узнать от больного все о его болезни, образе жизни, работе, о вредных привычках, семейных недугах, крайне важно. Кроме того, сегодня врачу необходимо уметь грамотно разобраться в данных лабораторных исследований, сопоставить их с клиническими симптомами, интерпретировать результаты ЭКГ, ультразвуковой диагностики и т.п. Именно благодаря клиническому мышлению врач ставит правильный диагноз, выбирает наиболее рациональный метод лечения.

Как и в любой иной сфере интеллектуальной деятельности, среди медиков встречаются люди, поднимающиеся над средним уровнем своих коллег благодаря интеллектуальным, творческим способностям, умению видеть то, что недоступно другим. В таком случае принято говорить, что у врача замечательное клиническое мышление.

Часто приходится слышать мнение, что врач не может соревноваться с компьютером в способности анализировать банк данных о больном, что роль человеческой интуиции в деле медицинской диагностики будет отходить на второй план, а на первый выдвинется опытный специалист-компьютерщик со своей электронной машиной. Думаю, в последнее время в части общества в принципе возобладало ложное представление о роли компьютерных технологий в перспективах развития цивилизации...

Обратим наш взгляд на предыдущий опыт человечества. В его истории было несколько великих научно-технических революций, глобально определивших развитие нашей цивилизации: изобретение колеса, паровой машины, внедрение электричества в быт, расщепление ядра атома. Каждое из этих новшеств постепенно, но неизбежно меняло сознание человека, его отношение к природе, к себе подобным. Далеко не всегда эти изменения были положительны, но они не могли существенно повлиять на структуры, отвечающие за высшую нервную деятельность, процесс мышления.

Сегодня ситуация, связанная с внедрением компьютерной техники в нашу жизнь, значительно серьезнее. Меняется сам характер восприятия информации, нейроны "отвыкают" расшифровывать буквенные символы - современный молодой человек разучился читать.

Природа экономична по своей сути: при достижении цели она старается выбирать путь наименьшего сопротивления. Поэтому нередко пересыхают старые русла рек, а сами реки начинают течь по более логичным, коротким маршрутам.

Точно так же при избытке компьютерной информации мозг выключит ставшие ненужными сложные ассоциативные связи, перейдет на более короткий, экономичный путь, разучится работать самостоятельно, без ЭВМ. Хорошо известный факт: школьники уже сегодня не знают таблицы умножения. Это не может не тревожить!

Между тем я твердо убежден, что в плане медицинской диагностики сегодня ни одна ЭВМ не способна заменить врача, живого клинического мышления хотя бы по той простой причине, что у компьютера при постановке диагноза отсутствует такая важная составляющая, как интуиция. Машина полностью лишена этого чуда человеческой психики, а хороший врач всегда силен не только способностью к анализу, но и умением предугадывать.

Говоря о диагностике, мы вплотную подходим к еще одной острой теме современной медицины - к вопросу о врачебной тайне. Приступая к самостоятельной практике, медик обещает хранить ее. Надо ли говорить больному правду, в особенности в тех случаях, когда поставленный диагноз означает смерть?

В самых гуманных целях врач нередко в меценатов не спешат вкладывать деньги в проекты, не сулящие быстрой прибыли.

И все-таки наша академия пытается способствовать процессу возрождения национальной духовности. Мы, к сожалению, не можем помочь провинциальному интеллигенту материально, но поощрить его морально, дать стимул к дальнейшей просветительской деятельности просто обязаны. К двухсотлетнему пушкинскому юбилею академия учредила памятную медаль "Ревнителю просвещения". Ее вручали учителям, деятелям культуры, работникам музеев, библиотекаряй популярной дореволюционной медицинской газеты "Врач", настаивал на сохранении абсолютной врачебной тайны. Он считал, что только в этом случае пациент будет полностью откровенен с врачом. В то время эту точку зрения разделяло большинство русских докторов. Но времена менялись, и уже в 1928 году наркомздрав Семашко заявлял: "Мы держим курс на полное уничтожение врачебной тайны.

Врачебной тайны не должно быть. Это вытекает из нашего основного лозунга, что "болезнь - не позор, а несчастье". Время несколько скорректировало революционный экстремизм первого наркомздрава, но до недавней поры в присяге советского врача были слова: "...торжественно клянусь... не разглашать сведений, доверяемых мне больными, если они не угрожают обществу"!

Врачей официально обязывали сообщать своему руководству и судебным органам о тех болезнях граждан, которые могли нанести урон диктатуре пролетариата. Естественно, такое положение в известные годы повлекло эпидемию доносительства и откровенных предательств.

Мне представляется, что любое действие врача должно быть направлено только на пользу больного. Профессиональная тайна призвана не только охранять больного от переживаний, которые могут привести к последствиям, гораздо более тяжелым, чем сам недуг, но и защищать человеческое достоинство от бесцеремонного любопытства любителей посмаковать чужое горе.

В последние годы много говорят об эвтаназии. В переводе на общедоступный язык этот медицинский термин означает быструю и легкую смерть, которую выбирает себе сам больной или его безутешные родственники. В исполнение приговор приводит ВРАЧ.

Вообще об идеологии эвтаназии спорят столько же, сколько существует медицина. Актуальность темы никогда не исчезала. Периодически она становилась то предметом ученых диспутов философов и медиков, то после очередного медицинского преступления достоянием средств массовой информации, телевизионных ведущих, досужих обывателей.

Сегодня благодаря судебному процессу в городе Понтиаке над врачом Джеком Кеворкяном, признанным виновным в убийстве своего неизлечимо больного, эвтаназия вновь стала темой неприкрытых спекуляций. Хотя приговор суда, на мой взгляд, достаточно четко определил степень виновности убийцы: двадцать пять лет тюремного заключения. Обращает на себя внимание особый цинизм этого преступления: Кеворкян записал на видео, как он вводит смертоносную смесь в вену больному. Пленка была показана в вечерней программе телекомпании СВS, которую смотрели 15,5 млн. американцев. Многие из них испытали настоящий шок. Напомню, однако, что несмотря на то, что суд в Понтиаке вынес Кеворкяну обвинительный приговор, в девяти американских штатах существует "конституционно признанное право умереть".

Опыт свидетельствует, что западные нововведения неминуемо добираются и до нас. С горечью приходится признать, что, пожалуй, только азиатский грипп и китайский ширпотреб приходят в Россию с Востока; зато одежда от Версаче, СПИД, закусочные с фаст-фуд, рок и прочие "достижения цивилизации" просачиваются к нам через западные границы.

Не думаю, что у нас в стране найдутся последователи Кеворкяна, однако нынешние нравы и сдвиги в общественном сознании не позволяют полностью исключить подобную печальную перспективу.

Исторически проблема эвтаназии возникла как чисто практическая. Врачи мучительно искали выход из тупиковой ситуации: что делать, если больной, мучаясь нестерпимыми болями, умоляет о смерти? Богословы, философы пытались дать свое видение проблемы. Нередко люди, далекие от медицины, пытаются перевести решение вопроса в иной ракурс, рассматривая эвтаназию как неотъемлемое право человека - умереть. В этом случае весь личностный трагизм вопроса приобретает некое довольно примитивное политическое, социально-общественное звучание. Собственно, рассуждая подобным образом, легко прийти к оправданию, а то и фетишизации самоубийств. А самоубийство - один из самых тяжких грехов для христианина.

Именно поэтому в вопросе о разрешении эвтаназии большинство медиков оказались по одну сторону баррикад со священниками. Право человека добровольно уйти из жизни - не более, чем иллюзия. Очевидно, что, облегчая страдания безнадежно больного человека, но не посягая на его жизнь, мы остаемся в рамках христианской идеологии, исключающей насилие над личностью, над тайной отношений человека и Бога.

Да, облегчая страдания, мы совершаем достойное, гуманное дело. Избавляя же от страданий по принципу "гильотина - лучшее средство от головной боли", врач лишь попирает закон жизни, присваивает право распоряжаться тем, чем не владеет. Помните слова доктора Булгакова: "Перерезать волосок уж, наверное, может лишь тот, кто подвесил"?

Я глубоко убежден, что врач - это не просто совокупность профессиональных навыков и знаний, это - нечто большее, что позволяет человеку принимать серьезные нравственные и моральные поступки, определяющие жизнь и здоровье другого человека. Вероятно, подобное состояние души и определяется очень емким словом - "совесть". Именно согласуясь со своей совестью, врач и может определить "тактику" своего поведения у кровати умирающего больного.

Недавно один журналист попросил меня прокомментировать такую историю, якобы имевшую место в одной из больниц. Речь шла о больных с необратимыми изменениями в коре головного мозга. Неделями, а то и месяцами они находились без сознания, подключенные к аппарату искусственной вентиляции легких. Все функции организма при этом поддерживались при помощи дорогостоящих препаратов, необходимых другим больным, которым еще можно было помочь. И тогда врачи брали на себя ответственность - останавливали аппараты ИВЛ...

Проще всего было бы ответить библейской мудростью: "Не судите, да не судимы будете"... Конечно, существует уголовный кодекс, определяющий наказание за любое преступление против личности, посягательство на жизнь. Но не думаю, чтобы врачи- реаниматологи, представители одной из самых сложных и гуманных медицинских специальностей, действительно превратились в какую-то банду в белых халатах...

Реалии нашей жизни, однако, таковы, что нередко можно услышать и о еще более страшных вещах: например, долгое время ходили слухи о некоем докторе-реаниматоре одной из столичных больниц, якобы специализировавшемся на продаже внутренних органов своих пациентов для трансплантации. Как и следовало ожидать, эти слухи не имели под собой никакой реальной почвы.

С другой стороны, как ни прискорбно, но необходимо признать, что в последнее время среди наших врачей заметно возросла мода на "технологизацию" медицины, имеется тенденция к переоценке роли компьютеров, сканеров, биомагнетики и т.п. Мне не раз приходилось слышать и рассуждения о том, что, мол, нет смысла тратить средства и силы на безнадежного больного, когда помощи ждут "перспективные" пациенты. Я бы напомнил сторонникам этой точки зрения, что в жизни каждого из нас неизбежно наступит последний момент, когда каждый остается наедине с надвигающимся Неведомым. Какого врача вы предпочли бы иметь рядом в этом случае?

Конечно, каждый умирает в одиночку, и ничего с этим не поделаешь... Но давайте разберемся подробнее! Существует несколько точек зрения на этот вечный вопрос. Первая гласит, что каждый человек вправе отказаться от медицинской помощи, если он не желает ее получать. Заметьте, речь не идет об искусственных, "цивилизованных" методах лишения человека жизни или даже об облегчении его страданий путем смертельной инъекции - подразумевается, что общество дает человеку возможность тихо и спокойно умереть, если борьба за жизнь представляется ему бесплодной, ненужной, бессмысленной тратой последних сил.

Сторонники второй точки зрения убеждены, что определяющим моментом является желание человека умереть, и врач обязан уважать его, если в силу естественных причин скорая смерть неизбежна. С этой позиции допустимо, например, применение болеутоляющих средств, которые уменьшают страдания, но вместе с тем могут ускорить развязку.

Лично мне представляется, что природа жизни и смерти - слишком сложный феномен бытия, в котором человечеству не дано разобраться и отыскать истину. Великое счастье и трагедия человека в том, что существует некая грань, за которую нельзя заглянуть.

Церковь утверждает, что подобное возможно только благодаря вере, но сейчас большинство людей находится достаточно далеко от истинной веры и религии...

Требовать же сегодня разрешить активную эвтаназию - значит способствовать убийствам и самоубийствам. Того и другого сейчас в обществе и так в избытке.

Хотя, на мой взгляд, понятие пассивной эвтаназии уже сейчас имеет место в нашей действительности. Я имею в виду ситуацию, когда из-за скудности наших больниц онкологические больные вынуждены умирать в жутких условиях дома - разве это не та же эвтаназия?

Из всех существ, обитающих на земле, лишь человек знает о неизбежности смерти, но и он по-настоящему не осознает смысла этого явления, занятый повседневными хлопотами и заботами. Вообще надо сказать, что боязнь преждевременной смерти вполне естественна для любого нормального человека. Иначе воспринимает он мысль о закономерно приближающемся конце - завершающем этапе долгого жизненного пути. Только непосредственно сталкиваясь со смертью, переходя некую грань, большинство людей начинает испытывать панический ужас.

Узнав незадолго перед смертью о неизлечимости своей болезни, Николай Некрасов произнес: "Не страшно умереть, а страшно умирать".

Долг любого врача помочь больному в этот трагический момент...

Лев ХУНДАНОВ, член-корреспондент РАМН.

  00:04 20.06